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治疗疾病既要充分发挥药物的疗效，又要尽可能避免药物的不良反应。事实上，有诸多因素会直接或间接影响到药物疗效和不良反应，甚至发生质的改变。一般影响药物作用的因素可归结为两个方面，即药物因素和机体因素。前者除了药物的性质、质量、纯度以外，给药剂量、给药途径、时间、疗程，甚至合并用药与药物相互作用等，都对药物作用产生影响；机体因素主要涉及到患者年龄、性别、种族、患者病理、精神状况及遗传因素等，同样影响药物作用，那么药物因素和机体因素具体有哪些，各有什么影响呢？药物方面的因素一、药物剂量和疗程（一）给药剂量剂量不同，机体对药物的反应程度不同。在一定范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐增强；超量者产生更严重的不良反应，甚至中毒。临床一般采用常用剂量。同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途也不同。例如镇静催眠药，在小剂量时，为镇静作用，用于抗焦虑；随着剂量的增加，出现催眠作用；剂量再增加，则有抗惊厥和抗癫痫作用。同一药物剂量大小和药物不良反应密切相关，例如临床用西地那非。用药剂量为25mg，服药者发生“蓝视”为3%；剂量为50~100mg时，“蓝视”发生率上升到10%左右；服药超过100mg的患者，竟有50%“蓝视”，甚至有报道西地那非可致缺血性视神经病变，甚至失明；西地那非大剂量时，可致卧位血压下降，服药1~2h作用更明显。甚至在血药浓度峰值时性活动可诱发心脏事件。长期大剂量应用糖皮质激素，能使毛细血管变性出血，皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点等肾上腺皮质功能亢进症状。（二）给药时间根据不同药物选择合理的用药时间对增强药效和减少不良反应非常重要。一般情况下，饭吸收好，作用快，如促消化药、胃黏膜保护药、降血糖药等。饭后用药吸收较差，作用慢，但有利于维生素B2、螺内酯、苯妥英钠等药物的吸收，减少一些药物对胃肠道黏膜的刺激、损伤，如阿司匹林、硫酸亚铁、抗酸药等。胰岛素宜饭前注射；催眠药宜在睡前服用。正确的服药方法也是临床值得注意的。服药宜取站位，多饮水送下，稍活动后，再卧床休息，以防引起药物性食管溃疡，尤其对口服抗生素、抗肿瘤药物、抗胆碱药等应注意；对肠溶、缓释、控释制剂口服时应整片吞服，缓释、控释胶囊剂咬碎或倒出服用，会使其长处丧失，甚至导致不良反应。（三）疗程给药次数应根据药物的消除速率、病情需要而定。对半衰期短的药物，给药次数相应增加，对于消除慢的或毒性大的药物应规定每日的用量和疗程。肝、肾功能减低时，应适当减少给药次数以防止蓄积中毒。二、给药途径不同的给药途径，可影响药物吸收速率和吸收程度；血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。一般而言，注射剂比口服制剂的起效快，疗效更为显著，但口服制剂安全、方便、经济，临床应优先选择。注射剂中，水溶性注射剂吸收较油溶性注射剂和混悬剂快，但作用维持时间较短。缓释制剂是以无活性的基质包衣，控制药物的溶出速率，以达到稳定而持久的血药浓度。如口服缓释片可每日或数日给药一次，就可维持有效血药浓度。各种给药途径产生效应由快到慢的顺序一般为静脉注射>吸入给药>肌内注射>皮下注射>口服给药>直肠给药>贴皮给药。给药途径不同，有些药物的作用也不同。如硫酸镁，肌内注射时，可以产生镇静、解痉和降低颅内压的作用；而口服则产生导泻作用。又如利多卡因口服时生物利用度低，达不到有效血药浓度难以产生抗心律失常作用；若为静脉注射，能迅速达到有效血药浓度，立即产生抗心律失常作用；若硬脊膜外注射，很少吸收，只能在用药部位产生阻滞麻醉作用。三、药物相互作用同时使用两种或两种以上的药物时，其中一种药物作用受到另一种药物的影响而发生明显的改变，称之为药物相互作用。药物相互作用有协同作用和拮抗作用。1协同作用两药同时或先后使用，可使原有的药效增强，称为协同作用。如阿司匹林与对乙酰氨基酚合用可使解热镇痛作用相加；在高血压的治疗中，常采用两种作用环节不同的药物合用，可使降压作用相加，而各药剂量减少，不良反应降低，如β受体阻断药阿替洛尔与利尿药氢氯噻嗪合用后，降压作用相加。将具有一定依赖性的阿片类镇痛药与非甾体解热镇痛药配伍，制成复方制剂，一方面发挥了中枢和外周双重镇痛作用，提高了药效；另一方面，降低了阿片类药物的剂量，也减少非甾体解热镇痛类药物剂量，避免了胃肠道难以耐受的可能，如阿司匹林可待因片。应提醒的是氨基糖苷类(庆大霉素、链霉素、卡那霉素或新霉素）间相互合用或先后应用对听神经和肾脏的毒性增加，应避免。磺胺甲噁唑与甲氧苄啶合用，其抗菌作用增加10倍，由抑菌变成杀菌；在治疗幽门螺杆菌致病药物的消化溃疡的二联疗法和三联疗法中，由于后者加了克拉霉素，抑制了奥美拉唑的代谢，使其血药浓度显著增加，提高了胃内pH，增加了克拉霉素和阿莫西林的生物利用度，促进克拉霉素穿透胃黏膜，使幽门螺杆菌清除率高于二联疗法，提高了治愈率。2拮抗作用联合用药后使原有的效应减弱，小于它们的分别作用，称为拮抗作用。机体方面的因素影响治疗作用的因素除药物因素外，另一重要因素是机体自身，既有机体自身方面的直接因素，又有机体适应环境变化而表现的间接因素。一、年龄1.儿童儿童生长发育期，组织器官尚未发育成熟，代偿功能尚未完善。因此，若药物使用不当，易发生不良反应，甚至引起发育障碍，造成后遗症。2.老年人老年人的生理功能和代偿适应能力逐渐减退；对药物的代偿和排泄功能降低，对药物耐受性较差，故用药量一般低于成年人。二、性别药物反应的性别差异没有年龄明显，但性别的不同也会影响药物的作用。口服相同剂量的普萘洛尔，女性的血药浓度明显高于男性。男女之间对苯二氨草类、维拉帕米、阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨茶碱、利多卡因和利福平等药物的药动学参数也存在性别差异，一般普萘洛尔、氯氮䓬和地西泮在女性体内的清除率低。根据女性的生理特点，成年女性有月经、妊娠、分娩、哺乳等不同时期，女性在月经期和妊娠期，泻药或强烈刺激子宫的药物，会引起月经过多、流产及增加早产的危险。妊娠妇女，尤其受孕后3~8周，禁止使用四环素类药、抗代谢药、烷化剂、氨基糖苷类抗生素、抗凝血药、抗癫痫药、抗甲状腺药和一些激素，因为上述药物具有致畸作用。即使一些毒副作用较小的药物，又非用不可者也应在医师指导下用药。临产前，孕妇不可使用吗啡。因为吗啡可透过胎盘，有可能致胎儿娩出时呼吸受抑制。哺乳期妇女不宜使用的抗菌药物有红霉素、四环素、庆大霉素、氯霉素、磺胶类、甲硝唑和替硝唑、氟喹诺酮类等；需慎重使用的抗菌药物有克林霉素、青霉素和链霉素等；禁用的有卡那霉素和异烟肼等。三、病理因素疾病本身能导致药物的药动学和药效学发生改变，使机体对药物的敏感性或药物的体内过程发生变化，从而影响药物的疗效。利尿药对正常人的尿量无明显影响，但可显著增加水肿患者的尿量；解热镇痛药对正常体温无影响，但对发热患者有退热作用；强心苷对正常心脏和慢性心功能不全患者的心脏都有加强心肌收缩力的作用，但对正常人心脏不增加心输出量，而因心肌收缩力加强而增加心肌耗氧量，而对心功能不全患者，增加心肌收缩力，而不增加甚至降低心肌耗氧量。抑郁症、溃疡病、偏头痛、帕金森病、创伤或手术等疾病，使胃排空时间延长，延缓口服药物吸收。四、精神因素精神状况也是影响药物疗效的因素之一。患者对医护人员信任、患者情绪乐观，将对药物疗效产生正面影响；反之医患关系紧张，患者情绪悲观会对药效产生负面影响。五、时辰因素机体不同的生理活动按一定的时间顺序呈现有规律的周期性变化，这种变化的节律称为生物节律。其中最重要的是昼夜节律，如胃酸分泌、胆固醇合成、糖皮质激素分泌、血糖含量、哮喘发作、癌细胞分裂、增殖及心血管疾病等。根据人体生理病理的昼夜节律性波动现象，选择最佳用药时间，使给药时间与人体生理节律同步，可达到最佳疗效，避免某些药物因持续高浓度产生不良反应、耐受性，使临床治疗科学化。六、遗传因素药物治疗效果往往因人而异。虽然同一药物，在给药剂量、给药方法、给药次数都相同的情况下，多数会获得预期的相似效果，但人们会观察到个体间存在明显的药理效应、药动学和不良反应的差异。如相同剂量的普萘洛尔，在体内的血药浓度彼此可相差几十倍；不同人群服用华法林，欲达有效治疗作用，其剂量可相差20倍，而接受同一剂量时，血药浓度可相差30～50倍。受体基因的变异及药物代谢酶的基因变异，改变了药物在个体的敏感性和代谢。遗传因素是影响药物反应的个体差异的决定因素之一。1.种族差异许多药物代谢酶的遗传多态性反映在种族之间。在人群中乙酰转移酶分为两种类型，快乙酰化型和慢乙酰化型，中国人和日本人多为快乙酰化型，白种人多为慢乙酰化型，此两种族人对同一药物代谢半衰期可相差24倍以上。对药物产生的不良反应也有不同，如服用抗结核病药物，异烟肼在白种人易致多发性神经炎，而在黄种人易致肝损害。2.特异体质某些个体对药物产生不同于常人的反应，与其遗传缺陷有关，此类人称为特异体质。某些患者遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，当其服用伯氨喹、磺胺类药物、阿司匹林、对乙酰氨基酚时，引起缺血性贫血；某些患者遗传性血浆胆碱酯酶活性低下，应用琥珀胆碱可致呼吸麻痹甚至呼吸停止；遗传性肥大性主动脉阻塞的患者，对洋地黄会出现异常反应；缺乏高铁血红蛋白还原酶者不能服用硝酸酯类和磺胺类药物。3个体差异虽然用药条件相同，多数人药效学和药动学相似，但一些人对同一药物的反应却不相同，将此差异称为个体差异。一般同一药物在一卵双生个体间相差无几，而在双卵双生个体间相差可达数倍之多。有些个体对药物剂量反应非常敏感，即在低于常用剂量下药物作用就表现很强烈，称之为高敏感性。如小儿对中枢兴奋药和中枢抑制药特别敏感，例如抗组胺药和巴比妥类药，通常表现为镇静作用，但可使一些儿童产生“超敏”反应。反之，有些个体需使用高于常用量的剂量，方能出现药物效应，此称为低敏性或耐受性。患者肝中维生素K环氧化物还原酶发生变异，与香豆素的亲和力降低而产生耐受性，需要5~20倍的常规剂量的香豆素才能起到抗凝血作用。过敏体质的人用药后，可能发生变态反应，这是机体将药物视为外来物而发生的免疫反应。其反应与剂量高低无关，仅发生于少数个体。轻者引起发热、药疹、面部水肿，严重的可致剥脱性皮炎、过敏性休克。过敏体质的患者用药前应做皮试。因此，，不同人因为药物因素和机体因素导致用药后药动学和药效学的不同，产生不同的疗效，临床用药时，应对各种可能影响药物作用因素加以考虑，根据患者具体情况，选择合适药物，采用合理治疗，做到安全有效。

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