学生姓名

性别

全国学籍号

现就读年级

（如实填写，否则影响学籍的转入）

现就读学校

本区

户籍

户籍地址

（ 街道 居委）

非本区

户籍

外省市户籍地址

本区居住证地址

（ 街道 居委）

转学

原因

监护人（签名）： 联系电话：

月 日

监护人承诺 （本市户籍）

本人承诺递交的材料均真实有效，若发现事实与材料不符，本次申请作废。 监护人（签名）：

监护人承诺 （非本市户籍）

本人承诺递交的材料均真实有效，并承诺完成义务教育后，依据当年中考政策报考。

本次递交材料真实有效，若发现事实与材料不符，本次申请作废。 监护人（签名）：

区教育局意见